医療法人穂翔会村田病院は、患者さまが安心して医療を受けられる環境を整え、各医療現場において確実な医療を実践・教育する。医療事故の絶無を期して、現場における責任体制を明確にし、医療事故防止のための安全管理体制を病院全体で取り組み確立する。

• 医療従事者は常に「危機意識」を持ち、業務にあたる 医療行為は不確定要素が多く潜在し、常に危険と隣り合わせにある。医療従事者はこの危険性を充分認識し、医療事故はいつでも起こりうるものであるという「危機意識」を持ち、業務にあたることが必要である。
• 患者最優先の医療を徹底し、患者最優先の体制で業務にあたる どのような事態においても患者最優先の体制で業務にあたることが不可欠である。質の良い医療は、患者本位の医療から始まる。患者への充分な配慮が欠けた時、医療事故が発生することを認識する必要がある。
• 全ての医療行為においては、確認・再確認等を徹底する すべての医療行為においては、事前に確認することが不可欠である。確認する際は、自分一人ではなく、複数の者による確認を行い、また業務遂行の過程で疑問や理解不能な事柄があれば、必ず事前に周囲の人と相談するなど、再確認をし、理解してから医療行為を行うことが必要である。換言すれば、医療従事者は一人ひとりが「あたりまえのことをきちんとする」ということの再認識が大切である。
• 円滑なコミュニケーションとインフォームド・コンセントに配慮する 患者とのコミュニケーションには十分配慮し、訴えを謙虚な気持ちで聞き、約束は必ず守るように心がけることが大切である。言葉遣いは丁寧でわかりやすく、誠意をもって対応し、患者や家族への説明にあたっては、その内容が十分理解されるよう配慮することが必要である。
• 記録は正確かつ丁寧に記載し、チェックを行う 診療に関する諸記録の正確な記載は、事故の防止に役立つとともに、万一事故が発生した場合においても、適切な対処ができる。記録は正確かつ丁寧に記載する習慣をつけるとともに、上司・先輩・同僚などのチェックを受け、医療の質の向上につなげる。
• 情報の共有化を図る 各部門で発生したインシデントや医療事故については必ず報告し、集積・分析・対策を講じる一連のシステムを構築し、医療事故の再発防止のため、広く組織全体に周知を図り、情報を共有することが必要である。また、事例報告が十分になされる環境を整えることも大切である。
• 病院全体で、医療事故防止への組織的、系統的な管理体制を構築する (リスクマネジメントの必要性)
  医療事故の防止については、医療従事者個人の事故防止への取り組みや努力だけに依存するのではなく、人が行う行為である以上、「事故は起こる」とい前提に立ち、医療現場の各部門ごと、また医療機関全体として医療事故の未然防止や、医療事故からの損害を最小限にくい止める組織的、系統的な医療事故防止のシステム（リスクマネジメント）の整備が必要である。
• 自己の健康管理と職場のチームワークを図る 医療従事者は、自己の肉体的・精神的状況を客観的に評価し、不調の場合には、特に慎重な態度で従事するよう心がける。また、トップは職場におけるチームワークについても、冷静な評価を行い、職場環境の問題点を明確にして早期に解決策を打ち出すことも重要である。
• 医療事故防止のための教育・研修システムを整える 医療事故防止のため、最新情報を取り入れながら、具体的で実践的な教育を定期的に行う。教育・研修は各部門だけでなく、組織全体としてそれぞれの職員の役割に応じて医療事故防止のためのプログラムを導入する。
• 病院長はじめ各所属長自らが率先して医療事故防止に対する意識改革を行う 良質な医療の提供は、院長などのトップの姿勢によって大きく影響される。医療事故防止に関する事項について、誰もが自由に発言し、隠すことなく議論できる環境を作り出すことが必要であり、そのためにはまず、トップ自らの意識改革が望まれる。

安全管理のための基本方針

• 安全管理のための委員会 安全管理及び医療事故の防止・対策について審議するため、医療安全管理委員会及び院内感染対策委員会を置く。実践委員会として　①医療事故対策委員会　②褥瘡対策委員会　③医療機器安全管理委員会　④医療ガス安全管理委員会　⑤医薬品安全管理委員会　⑥栄養管理委員会　⑦診療録管理委員会を置く。
• 医療安全管理責任者 医療安全管理委員会、医薬品安全管理責任者及び医療機器安全管理責任者を統括するため、医療安全管理責任者を置く。
• リスクマネジャー（兼任） 医療安全管理委員会が講じた安全対策等の情報を、各現場に浸透させるため、また、各現場で発生した医療事故及びインシデントの報告及び問題点等を医療安全管理委員会の審議に反映させるため、各部（課）にリスクマネジャーを置く。
• 安全対策マニュアル（医療事故防止対策マニュアル） 職員の医療事故防止対策のため「安全対策マニュアル」を作成し、周知徹底を図る。なお、状況等により随時見直しを行うものとする。
• 診療録管理責任者 診療録その他の診療に関する記録の適切な管理を行うために診療録管理責任者を置く。
• 医薬品安全管理責任者 病院全体の医薬品の安全使用の任に当たらせるため、薬剤課に医薬品安全管理責任者を置く。
• 医療機器安全管理及び医療ガス安全管理責任者 病院全体の医療機器及び医療ガスの安全使用の任に当たらせるため、画像検査課に医療安全管理及び医療ガス安全管理者を置く。
• 診療情報の共有 医療従事者からの十分な説明に基づいて、患者自身が疾病や診療内容について理解・納得・同意が得られるように情報を共有する。医療従事者間で患者の診療情報を共有し、安全で質の高い医療の実現を目指すものとする。
• 患者相談 患者からの医療安全に関する相談に対して、誠実に対応する。患者相談窓口を設置する。
• その他 安全管理のための方策を検討し、医療事故防止に努める。本指針は、患者及びその家族等から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。

医療安全推進のために必要な基本方針

• 医療事故例の報告 医療事故の発し予防・再発防止策を講じるための、事故事例の報告に関する事項を定めた、医療法施行規則第9条の23第1頁第2号に示されている事案に該当する事例について、医療安全管理委員会から所定の機関に報告する。
• 医薬品・医療機器安全情報報告 薬事法第77条の4の2第2頁に示されている、医薬品または医療機器の使用による副作用、感染症または不具合の発生について、保健衛生上の危害の発注または拡大を防止する観点から報告の必要があると判断した情報（症例）について、薬剤部及び医療安全管理委員会から所定の機関に報告する。
• 医療事故情報収集等事業への協力 医療事故情報収集等事業に対して、医療安全管理者から該当事例の報告を行う。
• 指針の徹底と改訂 医療事故対策委員会は、本指針を全職員に周知徹底する。また、定期的な見直しを行う他、医療法の改正等必要に応じて改訂を行う。

院内感染対策指針の目的

この指針は、院内感染の予防、再発防止対策及び集団感染事例発生時の適切な対応など、医療法人穂翔会村田病院における院内感染対策体制を確立し、当院の理念に基づいた適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。

院内感染対策に関する基本的な考え方

院内感染防止のためには、すべての患者に対して疾患非特異的に講じる標準予防策および感染経路別予防策を実践することにより、患者と医療従事者双方における院内感染の危険性を減少させる。また、感染症発生の際には拡大防止のためその原因の速やかな特定と制圧、そして終息を図る。最終的には提供する医療の質を保持、および向上することが目的である。このため感染防止対策を全病院職員が把握し、病院理念に則した医療を患者に提供できるよう本指針を作成する。

院内感染対策委員会設置要綱

院内感染症の防止対策推進のために、横断的部署責任者からの構成員で組織する 「院内感染対策委員会」を設置する。

• 委員会は、院長を議長として下記の構成員をもって組織する。 病院長、副院長、診療部長（医師）、事務部長、看護部長、診療支援部長、リハビリテーション部長、地域連携室長、薬局長、臨床検査技師、管理栄養士主任、医療安全管理者、感染管理責任者
• 委員会は、原則として月1回第4水曜日・16時に開催する。委員会は必要に応じて臨時委員会を開催することができる。
  • 委員会は、次の内容の協議・推進を行う
    • 院内感染対策指針及びマニュアル作成・見直し
    • 院内感染対策に関する資料の収集と職員への周知
    • 従業者研修の企画
    • 院内感染が発生した場合は、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施するために全職種への周知を図る
    • 患者の疑問、不安等の日常的な把握に関する事項
  • 下記に掲げる者を診断したときは、「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」により省令で定める事項を、保健所長を通じて都道府県知事に届出る。
    • 一類感染者の患者・二類感染者・三類感染者又は四類感染者の患者又は無症状病原体保有者、厚生労働省で定める五類感染者又は新型インフルエンザ等の感染症の患者及び新感染者にかかっていると疑われる者は、診断後直ちに届け出る
• 感染制御の組織化
  • 病院長等の医療機関の管理者が積極的に感染制御にかかわるとともに、診療部門、看護部門、薬剤部門、臨床検査部門、給食部門、事務部門等の各部門を代表する職員により構成される「院内感染対策委員会」を設け、院内感染に関する技術的事項等を検討するとともに、雇用形態にかかわらずすべての職員に対する組織的な対応方針の指示・教育等を行う。
  • 院内感染対策委員会下部組織として感染制御チーム（ICT）を設置し、下記の業務（役割）を実践する。
    • 院内感染（MRSA等の耐性菌、HBV、HCV、HIV、結核等の院内での感染）の予防、および院内感染症の発生防止に関すること
    • 院内感染及び院内感染症あるいは、その疑いのある患者が発生した場合の対策策定
    • 職員教育と年2回以上の集合研修の実施
    • 院内感染対策マニュアルを整備。マニュアルは、最新の科学的根拠や院内体制の実態に基づき、適宜見直しを行う
    • 週に1回の院内ラウンド→必要に応じてそれぞれの部署に対して指導、介入等を行う。臨床検査課からの報告等を活用し、感染症患者の発生状況等を点検するとともに、各種予防策の実施状況やその効果等を定期的に評価し、適切な支援を行う
    • 各感染症サーベイランスの報告と対応、臨床検査課において各病棟の微生物学的検査の状況を記した「感染情報レポート」を週に1回作成し報告をする
    • 抗生剤の適切な使用方法の徹底
    • 施設内外の感染症発生情報の収集分析および警戒警報の発令

院内感染対策のための従業員に対する研修に関する基本方針

就職時（入職時）の初期研修に加え、全職員を対象に年2回以上の定期的な集合研修を開催する。医療関連感染の現状把握や医療関連感染防止、感染症や感染対策についての最新情報や問題などについて共有化し、そのほか必要に応じて開催をする。科学的根拠に基づいた実践可能な病院感染対策マニュアルを作成し、随時改定を行う。

• 全職員を対象に年2回の研修会を開催する。また、必要に応じて臨時開催をする
• 新人職員を対象に研修会を行う
• 研修会の実施内容（開催日時、出席者、研修内容など）について記載する。欠席者については追加研修、もしくは部署での伝達講習や資料配布を行う

感染症の発生状況の報告に関する基本方針

• 院内感染が疑われる事例が発生した場合は、院内感染対策マニュアルに従って、直ちに院長、診療部長、担当医、看護部長、感染防止対策委員長に速やかに報告をする。
• 院内における感染症の発生状況を週1回毎に「サーベイランス・レポート」として院内職員に周知する。
• 感染制御委員が医師と協力して。状況を把握し、病院感染と思われる症例があれば、院内感染対策委員会に報告をする。また、具体的な感染対策を実行する。

院内感染発生時の対応に関する基本方針

• 発生時は、臨時に感染対策委員会を開催し速やかに原因を究明し、改善策を立案・実践する。また、対策を実施するために全職員への周知徹底を図る。
• 報告が義務付けられている感染症が特定された時は、速やかに保健所へ報告する。

患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針

この指針は患者等に感染対策への理解と協力を得るため、院内掲示を行い閲覧の推進に努める。また、患者・家族等への説明とともに、理解を得たうえで感染対策に協力を求める。

その他当院における院内感染対策の推進のために必要な基本方針

• 職員は、感染対策マニュアルに沿って、手洗いの徹底、マスクの着用の励行など常に感染予防策の尊守に努める。
• 職員は、自らが院内感染源とならないよう、定期健康診断を受診して日常の健康管理に留意する。
• 患者及び見舞客等の外来者の協力が不可欠であり、職員以外への院内感染対策の啓発活動を積極的に行う。